保険請求の内訳

70歳以上の方の医療負担限度額及び食費療養費

被保険者の所得区分		自己負担限度額		食事療養費
		外来（個人ごと）	外来・入院（世帯）
現役並みⅢ （標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方）		252,600円 ＋（総医療費 － 842,000円）× 1％		460円/一食
現役並みⅡ （標準報酬月額53万～79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方）		167,400円 ＋（総医療費 － 558,000円）× 1％
現役並みⅠ （標準報酬月額28万～50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方）		80,100円 ＋（総医療費 － 267,000円）× 1％
一般		18,000円 （年間上限14.4万円）	57,600円 （多数該当44,400円）
住民税非課税世帯	Ⅱ	8,000円	24,600円	210円/一食
	Ⅰ		15,000円	100円/一食

70歳未満の方の医療負担限度額及び食費療養費

区分	所得要件	外来＋入院	4回目以降の限度額	食事療養費
ア	標準報酬月額83万円以上の方	252,600円 ＋（総医療費－842,000円）× 1％	140,100円	460円/一食
イ	標準報酬月額53万～79万円の方	167,400円 ＋（総医療費－558,000円）× 1％	93,000円
ウ	標準報酬月額28万～50万円の方	80,100円 ＋（総医療費－267,000円）× 1％	44,400円
エ	標準報酬月額26万円以下の方	57,600円	44,400円
オ	被保険者が住民税非課税者等	35,400円	24,600円	210円/一食

アメニティの内訳

アメニティセット一覧

CSプラン 1日748円（消費税込み）

衣類など	パジャマ・浴衣・介護ねまき（いずれかを使用） バスタオル・フェイスタオル ※下着類はご持参ください
サービス品（必要に応じて使用）	コップ・ストロー・BOXティッシュ・おしぼり・ヘアブラシ・カミソリ・シェービングジェル・食事用エプロン・洗口液・洗顔料・保湿剤・スリッパ・イヤホン
口腔ケア（容態によって看護師の判断で選定し使用）	歯ブラシ＋歯磨き粉 入歯ケース＋入歯洗浄剤 口腔スポンジ＋口腔ジェル＋吸引ブラシ 口腔ティッシュ

テレビ・冷蔵庫の費用は別になります。

テレビ＆CSプラン	1,298円/日 (税込み）
テレビプラン	660円/日 (税込み）

紙おむつセット一覧

• 開始日から終了日までの全日数分の料金が発生いたします。
• 配布の有無・使用枚数に関わらず、日額定額制です。
• 退院日も請求に含まれます。

紙おむつプラン① 1日495円（消費税込み）

• リハビリパンツを着用しトイレ誘導を必要とされる方向け
• 尿の管を挿入され、オムツを着用されている方向け

紙おむつプラン② 1日693円（消費税込み）

• 1日中オムツを着用し、定期的に尿とりパッドを交換される方向け

差額室料

お部屋代は1日単位（0時～24時）の金額です。入室時間に関わらず1日分として計算いたします。

室料差額の病室をご希望の場合は、入院申込時にご相談ください。利用状況によってはご希望に添えない場合がございますので、予めご了承ください。

部屋	料金（税込）	計
個室	18,000円	４床
2人部屋	6,000円	12床
4人部屋（トイレ付）	1,000円	72床
4人部屋	－	88床

お会計

• 入院中の医療費は、保険点数表に基づき計算し、各種保険利用時の自己負担の費用がかかります。
• 保険適応外費用として、アメニティ代、おむつ代、差額室料、文書料金などが別途にかかる場合がございます。
• 当院は月締め請求となります。

支払い方法

以下より、選択してください。

1. 入退院窓口でのお支払い（現金のみ）
2. 銀行振込

相談窓口

患者様やご家族様の抱える、退院後の生活や施設への入所、他施設への転院、医療費の負担、社会復帰、社会福祉制度の利用などの問題には主として相談員が相談に応じます。